Ansøgning om optagelse på Pindstrup Centrets aflastningsweekends
Husk at udfylde alle 6 punkter.

For at kunne tilmelde sig via denne online-formular
SKAL DER OPGIVES EN GYLDIG EMAILADRESSE.

Har du ikke en mailadresse, kan du udskrive formularen og sende den pr. post eller fax. til:
Pindstrup Centret, Johs. F. la Cours allé Pindstrup 8550 Ryomgård Telefax. 8639 6611
Deltagerens navn adresse m.m.:
 
Deltagerens navn
Deltagerens fødselsdato
Deltagerens adresse
Deltagerens Postnr.
Deltagerens by
Deltagerens tlf.
Forældres navn
Forældres adresse
Forældres postnr
Forældres by
Forældres tlf.
Email ( SKAL UDFYLDES )
Forældres fødselsdato
Deltagerens skoleform:
 
Alm. skole
Institution
Specialklasse
Specialskole
Skolens / institutionens navn
Deltagerens evt. handicap/handicaps:
 
Hvad indebære handicappet, beskriv dette og
hvilken hjælp deltageren har behov for
Har deltageren epilepsi, hvis ja beskriv hvor ofte
og hvornår deltageren havde sidste anfald
Har deltageren andre anfaldsformer, hvis ja
hvornår var det sidste anfald
Er deltageren hørehæmmet
JA
  
NEJ
Bruger deltageren tegnsprog
JA
  
NEJ
Er deltageren synshæmmet
JA
  
NEJ
Er deltageren talehæmmet
JA
  
NEJ
Er deltageren hyperaktiv
JA
  
NEJ
Er deltageren intelligentretaderet,
hvis ja hvilket alderstrin
Har deltageren ufrivillig vandladning,
hvis ja er det ( nat/dag )
Har deltageren hydrocephalus ( vand i hovedet )
JA
  
NEJ
Er deltageren ventilbehandlet
JA
  
NEJ
Har deltageren af astma
JA
  
NEJ
Medicin og allergi:
  
Er deltageren overfølsom overfor penicillin
JA
  
NEJ
Er deltageren overfølsom overfor plaster
JA
  
NEJ
Er deltageren overfølsom overfor andet
( eks. græs, dyr og tobaksrøg og lign. )
Hvis ja beskriv hvad
Får deltageren medicin, hvis ja hvilken.
NØJAKTIG instruktion og doseringsæske
skal medbringes
Er deltageren stivkrampevaccineret,
hvis ja hvornår sidst
Får deltageren specialkost, hvis ja hvilken
Hjælpemidler og anden relevant information
  
Skriv også hvilke hjælpemidler som medbringes, eks. kørestol/oplader, sammenklappelig kørestol,
skinner, stokke, gangstativ, høreapperat/oplader/batteri, briller, korset, kran.

Hjælpemidler til spsining, personlig hygiejne m.m.
   
Har deltageren behov for personlig hjælp, hvis ja
hvorledes, hvor meget, hvor lang tid
Har deltageren behov for hjælp til spisning
JA
  
NEJ
Har deltageren behov for hjælp til
påklædning/afklædning
JA
  
NEJ
Har deltageren behov for hjælp til toiletbesøg
JA
  
NEJ
Har deltageren behov for hjælp til persolig hygiejne
JA
  
NEJ
Har deltageren behov for anden hjælp,
hvis ja hvilken
Øvrige oplysninger om deltageren
 
Må deltageren gå
JA
  
NEJ
Må deltageren bade
JA
  
NEJ
Kan deltageren svømme
JA
  
NEJ
Hvad er deltagerens vægt, hvis løft er nødvendig
Har deltageren været på Pindstrup Centret før
JA
  
NEJ
Kender deltageren andre, der er tilmeldt aflastning
på Pindstrup Centret, hvis ja hvem
Oplysninger om kommunen
  
Er Social og sundhedsforvaltningen ansøgt om støtte
JA
  
NEJ
Kommunens navn
Kommunens adresse
Kommunens tlf.
Kommunens EAN nr.
Lægens navn
Sagsbehandlers navn
Sagsbehandlers email
Sagsbehandlers tlf.nr.
Hav tålmodighed, KLIK KUN EN GANG