Ansøgning om optagelse på ferielejr/ungdomslejr

For at kunne tilmelde sig via denne online-formular
SKAL DER OPGIVES EN GYLDIG EMAILADRESSE.

Har du ikke en mailadresse, kan du udskrive formularen og sende den pr. post eller fax. til:
Pindstrup Centret, Johs. F. la Cours allé Pindstrup 8550 Ryomgård Telefax. 8639 6611

PUNKT 1:
 
Valg af ferielejr/ungdomslejr
Deltagerens navn
Deltagerens fødselsdato
Deltagerens adresse
Deltagerens Postnr.
Deltagerens by
Deltagerens tlf.
Deltagerens bopælskommune
Forældre navn
Kontakt adresse
Kontakt postnr
Kontakt by
Kontakt tlf.
Email ( SKAL UDFYLDES )
Evt. 2.voksen navn
Evt. bemærkninger i forbindelse
med dette kan skrives her
Kontaktperson i lejrperioden
hvis forældre ikke kan kontaktes
Deltagerens skoleform:
 
Alm. skole
Institution
Specialklasse
Specialskole
Skolens eller arbejdspladsens navn
PUNKT 2:
 
Har deltagerens et handicap,
hvis ja hvilket
PUNKT 3:
 
Hvad indebære handicappet,
beskriv dette og hvilken hjælp deltageren har behov for
Egne hjælpemidler skal medbringes
PUNKT 4:
 
Er deltageren overfølsom for noget
herunder medicin.
Ja Nej
Hvis ja, hvad ?
Får deltageren nogen
former for medicin
Ja Nej
Hvis ja, hvilken og for hvad ?
Nøjagtig instruktion og doseringsæske skal medbringes
   
PUNKT 5:
  
Er deltageren stivkrampevaccineret
Ja Nej
Hvis ja, hvornår sidst
Får deltagerens specialkost
Ja Nej
Hvis ja, hvilken
   
PUNKT 6:
 
Må deltageren bade ?
Ja Nej
Hvis ja, evt. begrænsninger
Kan deltagerens svømme ?
Ja Nej
Hvis ja, evt. begrænsninger
Deltagerens vægt
( hvis løft er nødvendigt )
   
PUNKT 7:
 
Har deltageren være på
Pindstrup Centret før ?
Ja Nej
Skal deltageren på andre
ferieophold ?
Ja Nej
Kender deltageren andre,
der er tilmeldt samme lejr ?
Ja Nej
Hvis ja hvem ?
 
PUNKT 8:
Socialforvaltningen kan ansøges om økonomisk støtte til hel/delvis dækning af udgifterne. Da vi således evt. vil få henvendelse fra jeres sagsbehandler, bedes i oplyse:
Sagsbehandlers navn
Er der ansøgt om økonomisk støtte ?
Kommunens EAN-nummer
Kommunens navn
Kommunens telefonnr.
Hvortil skal opkrævningen af deltagerbetaling sendes
Lægens navn
Lægens telefonnr.
   
PUNKT 9:
  
Må billeder & video taget af jeres barn på dette arrangement bruges i vores blad,
brochure materiale, samt på vores hjemmeside
 
Ja Nej
Sikkerhedskode
Har du svært ved at læse tallende så prøv at klikke på F5
Hvis du ikke skriver rigtigt, kommer du tilbage til denne side.
   
security code


<% HDWCaptchaInvalidMessage %> 		Skriv de tal du kan se til venstre i formularfeltet over til venstre
 
Hav tålmodighed, KLIK KUN EN GANG