Ansøgning om optagelse på familieweekend

For at kunne tilmelde sig via denne online-formular
SKAL DER OPGIVES EN GYLDIG EMAILADRESSE.

Har du ikke en mailadresse, kan du udskrive formularen og sende den pr. post eller fax. til:
Pindstrup Centret, Johs. F. la Cours allé Pindstrup 8550 Ryomgård Telefax. 8639 6611

Valg af weekend/feriekursus
Handicappet barn, navn
Handicappet barn, fødselsdato
2.barn, navn
Vælg om dette barn er handicappet
Ja
  
Nej
2.barn, fødselsdato
3.barn, navn
3.barn, fødselsdato
4.barn, navn
4.barn, fødselsdato
1.Bedsteforældre navn
2.Bedsteforældre navn
Forældre, navn
Forældre, adresse
Forældre, Postnr.
Forældre, by
Forældre, tlf.
Emailadresse ( SKAL UDFYLDES )
Evt. 2.voksen navn
Evt. bemærkninger i forbindelse
med dette kan skrives her
Kommunens navn
Kommunens telefonnr.
Er der ansøgt om økonomisk støtte ?
Sagsbehandlers navn
Kommunens EAN-nummer
Hvortil skal opkrævningen af deltagerbetaling sendes
Hvad er barnets handicap ?
Bruger barnet nogle hjælpemidler ?
Er der nogle i familien der
skal have specialkost ?
Ja
  
Nej
Hvilken skole/institution er
barnet i kontakt med ?
Evt. supplerende oplysninger om barnet
med handicap som vi bør kende til,
når barnet beskæftiges/leges med ?
Er der nogen i familierne som er overfølsomme
over for noget ?
Ja
  
Nej
Hvis ja, beskriv hvad
Har i været på Pindstrup Centret før ?
Ja
  
Nej
Må billeder & video taget af barnet på dette arrangement bruges i vores blad,
brochure materiale, samt på vores hjemmeside ( Skriv ja eller nej )
 
 
Hav tålmodighed, KLIK KUN EN GANG