Ansøgning om optagelse på familiekursus

For at kunne tilmelde sig via denne online-formular
SKAL DER OPGIVES EN GYLDIG EMAILADRESSE.

Har du ikke en mailadresse, kan du udskrive formularen og sende den pr. post eller fax. til:
Pindstrup Centret, Johs. F. la Cours allé Pindstrup 8550 Ryomgård Telefax. 8639 6611

Valg af weekend/feriekursus
1.barn, navn
1.fødselsdato
2.barn, navn
2.barn, fødselsdato
3.barn, navn
3.barn, fødselsdato
4.barn, navn
4.barn, fødselsdato
Voksen, navn
Voksen, adresse
Voksen, Postnr.
Voksen, by
Voksen, tlf.
Emailadresse ( SKAL UDFYLDES )
Evt. 2.voksen navn
Evt. bemærkninger i forbindelse
med dette kan skrives her
Kommunens navn
Kommunens telefonnr.
Er der ansøgt om økonomisk støtte ?
Sagsbehandlers navn
Kommunens EAN-nummer
Hvortil skal opkrævningen af deltagerbetaling sendes
Hvad er barnets handicap ?
Udfyldes kun ved tilmelding
til Familieweekend 15
Er der nogle i familien der
skal have specialkost ?
Ja
  
Nej
Er der nogen i familierne som er
overfølsomme over for noget ?
Ja
  
Nej
Hvis ja, beskriv hvad
Har i været på Pindstrup Centret før ?
Ja
  
Nej
Må billeder & video taget af barnet på dette arrangement bruges i vores blad,
brochure materiale, samt på vores hjemmeside ( Skriv ja eller nej )
 
 
Hav tålmodighed, KLIK KUN EN GANG