Tilmelding til bruger & hjælperkursus

For at kunne tilmelde sig via denne online-formular
SKAL DER OPGIVES EN GYLDIG EMAILADRESSE.

Har du ikke en mailadresse, kan du udskrive formularen og sende den pr. post eller fax. til:
Pindstrup Centret, Johs. F. la Cours allé Pindstrup 8550 Ryomgård Telefax. 8639 6611

Oplysning om deltagere
Valg af modul
Modul 1
Modul 4
Deltager 1, navn
Deltager 1, Cpr. Nr.
Deltager 1, adresse
Deltager 1, postnr.
Deltager 1 by
Deltager 1 tlf.
Deltager 1 email (skal udfyldes)
Hvilket handicap har deltageren
Deltager 2 navn
Deltager 2 Cpr. Nr.
Deltager 2 adresse
Deltager 2 postnr.
Deltager 2 by
Deltager 2 tlf.
Er deltager 2 bruger eller hjælper
Deltager 3 navn
Deltager 3 Cpr. Nr.
Deltager 3 adresse
Deltager 3 postnr.
Deltager 3 by
Deltager 3 tlf.
Er deltager 3 bruger eller hjælper
Deltager 4 navn
Deltager 4 Cpr. Nr.
Deltager 4 adresse
Deltager 4 postnr.
Deltager 4 by
Deltager 4 tlf.
Er deltager 4 bruger eller hjælper
Bemærkning til tilmeldingen.
( Feks. hjælpemidler, specialkost mv )
Sikkerhedkode:
Har du svært ved at læse tallende så prøv at klikke på F5

Hvis du ikke skriver rigtigt, kommer du tilbage til denne side.
security code
Skriv sikkerhedskode:

<% HDWCaptchaInvalidMessage %>
Skriv de tal du kan se til venstre i
formularfeltet over til venstre
 
Hav tålmodighed, KLIK KUN EN GANG