Tilmeldings-blanket til Pindstrup Centrets temadage
Valg af temadag
Valg af temadag
Temadag 5: Den 4. oktober 2010
Deltager navn :
Adresse :
Postnr. og by
Telefon :
Email :
Evt. bemærkning
Er der ansøgt om økonomisk støtte?
Ja
Nej
Hvis ja:
Kommunens navn
Kommunens telefonnr.
Sagsbehandlers navn
Kommunens EAN-nummer
Hvortil skal opkrævning af
deltagerbetaling sendes?
Er der særlige hensyn i forhold til kost?
Hvis ja beskriv hvilke
Har i været på Pindstrup Centret før?
Ja
Nej
